Oświadczenie

 

o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej

 

osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia socjalnego

 

 

 

Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

 

Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Wiek………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....1. Otrzymuję emeryturę/ rentę numer ………...………………………..…………w wysokości…………..……..………zł. (netto)

 

2. Posiadam/ nie posiadam* dodatkowe źródło dochodu (opodatkowanego i nieopodatkowanego) w postaci……………….………….…..……………., w wysokości.........….….………….. zł. (średnia netto z 3 ostatnich miesięcy)

 

3. Mój współmałżonek:………………………………………………………………………………………………………………………….……………

 

(imię nazwisko)

 

a) otrzymuje wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia lub w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą
w wysokości ……………………………………………………………………………………..…zł (średnia netto z 3 ostatnich miesięcy)

 

b) nie pracuje zarobkowo;

 

c) pobiera zasiłek dla bezrobotnych w wysokości ……………………………..……..…..zł miesięcznie

 

d) pobiera emeryturę/ rentę w wysokości …………………………….………………………zł. miesięcznie

 

e) inne dochody (opodatkowane i nieopodatkowane)………………………………………………………………………….……………

 

4.Łączne dochody członków mojej rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynoszą……………………………………zł miesięcznie (netto), co w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie stanowi …………………………………………..….…zł. (netto)

 

5. Proszę o przekazanie przyznanego świadczenia*

 

- NA RACHUNEK BANKOWY NR:

 

 

 

 

- PRZEKAZEM POCZTOWYM NA ADRES:…………………………………………………………………………………..……………………...…

 

- W KASIE KWP (Olsztyn, ul. Partyzantów 6/8)

 

6. Proszę o przesyłanie informacji o działalności zespołu socjalnego na adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

7. Oświadczam, że podaję dane osobowe dobrowolnie i są one zgodne z prawdą.

 

........................................................

 

(imię nazwisko, data)

 

 

Ja, niżej podpisany/a ................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko)

 

oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komendę Wojewódzką Policji w Olsztynie w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie świadczenia socjalnego z Funduszu Świadczeń Socjalnych Emerytów i Rencistów Policyjnych garnizonu warmińsko-mazurskiego, na podstawie art. 6 ust. 1
lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (RODO).

 

 

 

........................................................

 

(imię nazwisko, data)

 

* właściwe zaznaczyć

 

INFORMACJA

 

dla osoby ubiegającej się o pomoc finansową z Funduszu Świadczeń Socjalnych Emerytów i Rencistów Policyjnych z województwa warmińsko-mazurskiego

 

 

 

Zakres i sposoby korzystania ze świadczeń socjalnych z funduszu określa Rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 9 września 2004 roku w sprawie funduszu socjalnego emerytów i rencistów Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Państwowej Straży Pożarnej oraz ich rodzin (Dz. U. 2015, poz. 1374 ze zm.).

 

Podstawą ubiegania się o przyznanie świadczenia socjalnego jest złożenie rzetelnie wypełnionego „wniosku o przyznanie świadczenia socjalnego”

 

Przy przyznawaniu świadczeń socjalnych uwzględnia się sytuację życiową, rodzinną i materialną uprawnionego.

 

 

 

Do wniosku należy dołączyć:

 

1.Kopię/ kserokopię ostatniej decyzji w sprawie emerytury/ renty lub odcinek emerytury/ renty

 

2. Inne dokumenty uzasadniające przyznanie świadczenia socjalnego, w szczególności rachunki, faktury, zaświadczenia

 

 

 

Przykładowy wykaz dokumentów uzasadniających przyznanie świadczenia socjalnego:

 

1.Zaświadczenie o dochodach opodatkowanych i nieopodatkowanych osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe (średnia netto z trzech ostatnich miesięcy).

 

2.Kserokopia legitymacji szkolnej/ studenckiej lub zaświadczenie ze szkoły/ uczelni - w przypadku posiadania dzieci pełnoletnich i uczących się.

 

3.Faktury/ rachunki :

 

- za leki, zabiegi, badania, sprzęt rehabilitacyjny itp., aktualne zaświadczenie lekarskie o konieczności długotrwałego leczenia.

 

- za pobyt w sanatorium/ uzdrowisku,

 

- za wczasy, wycieczkę itp.,

 

- za korzystanie z basenu, siłowni, zajęć fitness itp.,

 

- za kolonie/ obóz wystawiona przez podmiot uprawniony do organizacji wypoczynku dzieci i młodzieży,

 

- za zakupione bilety do kina, teatru, na koncert, do muzeum, na wystawę itp..

 

4.W przypadku ubiegania się o dopłatę do kosztów pogrzebu emeryta/ rencisty – kserokopia aktu zgonu.

 

5.Wypełnione oświadczenie o sytuacji życiowej rodzinnej i materialnej.

 

 

 

Wypełnione wnioski wraz z załącznikami można złożyć osobiście w Zespole Socjalnym (pok nr 14, tel. 89 522 53 85) lub w sekretariacie Wydziału Kadr i Szkolenia KWP w Olsztynie (pok. 133, tel. 89 522 53 70).

 

 

 

Dokumenty można też przesłać pocztą na adres:

 

KOMENDA WOJEWÓDZKA POLICJI

 

W OLSZTYNIE

 

WYDZIAŁ KADR I SZKOLENIA

 

UL. PARTYZANTÓW 6/ 8

 

10-521 OLSZTYN

 

 

 

Przyznane świadczenia są przekazywane:

 

- na konto wnioskodawcy (należy każdorazowo podać nr konta),

 

- przekazem pocztowym na adres wnioskodawcy,

 

- wypłacane w Kasie KWP w Olsztynie, ul. Partyzantów 6/8.

 

Kasa jest czynna we wtorki i piątki od 10.30 do 12.30, tel 89 522 53 55.

 

 

 

Klauzula informacyjna RODO dla osób ubiegających się o świadczenia z Funduszu Świadczeń Socjalnych Emerytów i Rencistów Policyjnych w KWP w Olsztynie, wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego, oświadczenie o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej oraz ogólne przepisy dostępne są: w siedzibie urzędu, na stronie bip.olsztyn.kwp.policja.gov.pl oraz www.warminsko-mazurska.policja.gov.pl